Inschrijfformulier

Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode/Plaats
Telefoon
Geboorte datum
E-mail adres
BSN/sofi-nummer
Betaling	Contant Automatische Incasso
	Machtiging automatische incasso: Boven genoemde machtigt hierbij Rijschool Alkema om maandelijks bedragen te doen afschrijven van zijn/haar rekening nr.: bij de bank: die verschuldigd zijn vanwege kosten voor de rijopleiding zoals vermeld op het inschrijfformulier en volgens de algemene voorwaarden. De bedragen worden de 10e en 25e van elke maand geļncasseerd, bij storneren wordt het bedrag meegenomen in de volgende periode. Rijles pakketten kunnen in max. 2 termijnen worden betaald in twee opvolgende maanden.
Aanmelding voor:	Auto Losse lessen: € 43,- 1e 5 Lessen: € 205,- Pakket 1: € 1.075,- Pakket 2: € 1.485,- Studenten pakket: € 1.225,- Low budget 2012: € 1.280,- 2toDrive pakket: € 1.355,- Automaat Losse lessen: € 45,- Pakket 1: € 1.115,- Pakket 2: € 1.545,- Low budget 2012: € 1.335,- Motor Losse lessen: 1 persoon € 45 Losse lessen: 2 personen € 42,- Motor pakket: 1 persoon € 730 Motor pakket: 2 personen € 700,- Aanhanger Losse lessen: € 45,- Dagcursus: € 455,- Theorie Theorie cursus: € 115,-
	Kunt u de volgende vragen allemaal met nee beantwoorden:
	• Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest wegens epilepsie (toevallen), wegrakingen of herhaalde flauwtes?
	• Hebben zich bij u de laatste 5 jaren evenwichtsstoornissen of duizelingen voorgedaan?
	• Bent u wegens geestesziekten, zenuwziekten en/of aandoeningen van het zenuwstelsel onder specialistische behandeling of de laatste 5 jaren daarvoor onder behandeling geweest?
	• Bent u afhankelijk van het gebruik van alcohol, drugs of overmatig gebruik van geneesmiddelen, dan wel daarvoor onder behandeling of de laatste 5 jaren daarvoor onder behandeling geweest?
	• Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor ziekten, zoals nierziekte, suikerziekte, longziekte, verhoogde bloeddruk, hart- en vaatziekten of hebt u een hartoperatie ondergaan?
	• Mist u het normale gebruik van een been en/of voet dan wel van bijbehorende gewrichten?
	• Mist u het normale gebruik van een arm of hand en/of vingers dan wel van bijbehorende gewrichten?
	• Mist u het normale gezichtsvermogen van een of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
	• Bent u voor een oogziekte onder behandeling van een oogarts of daarvoor onder behandeling geweest, of hebt u een oogoperatie ondergaan?
	• Gebruikt u geneesmiddelen die de rijvaardigheid kunnen beinvloeden, zoals zenuwmiddelen, slaapmiddelen, opwekmiddelen, insuline, anti - depressiva, middelen tegen epilepsie of dergelijke?
	• Hebt u nog andere afwijkingen waardoor het besturen van motorvoertuigen zonder speciale voorzieningen wordt belemmerd of bemoeilijkt?
	Ja Geen van bovenstaande gevallen zijn bij mij van toepassing. Nee Een of meerdere van bovenstaande gevallen zijn bij mij van toepassing.
	Door het inzenden van dit formulier verklaar ik bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord, en akkoord te zijn met de algemene voorwaarden van Rijschool Alkema Emmen b.v.